Vad är spasticitet
Spasticitet är vanligt förekommande vid skada och sjukdomar i centrala nervsystemet och kan ha en betydande påverkan på individens möjlighet att klara dagliga effekter och genom det nedsätta deras livskvalitet. Per Ertzgaard, överläkare vid Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping, bjuder här på en översiktsartikel om spasticitet.

Neurofysiologiskt betingas spasticitet av en muskulär överaktivitet sekundär till en defekt reglering av signalerna till ryggmärgens α-motorneuron. Det är framför allt två bansystem som huvudsakligen påverkar utvecklingen av spasticitet och detta är de retikulospinala banorna, både den mediala och den dorsala. En skada på enbart pyramidbanan orsakar inte spasticitet utan ger en slapp förlamning. Här bör dock nämnas att en isolerad pyramidbaneskada är mycket ovanligt så det vi ser i praktiken är samtidiga skador på ett flertal olika bansystem, vilket kallas en övre motorneuronskada eftersom det nedre motorneuronet (α-motorneuronet) inte är påverkat. Här blir spasticitet ett kardinalsymtom, vilket speglas i definitionerna nedan. Det finns en stor oenighet i definition och avgränsning av spasticitet vilket kan förvirra, inte minst i det kliniska arbetet. Lances definition från 19801 som inkluderar fenomenen fasisk och tonisk reflexökning var under många år gällande, men har uppfattats som allt för strikt ur ett kliniskt perspektiv. I dag föredrar många författare definitionen från SPASM consortium: ”disordered sensorimotor control, resulting from an upper motor neuron lesion, presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles”.2

Dessutom behöver spasticitetens yttringar beskrivas [se Figur 1], där inte minst fenomenen spastisk dystoni och kokontraktion har uppmärksammats allt mer som ett dominerande kliniskt problem. Här finns också en skillnad mellan spinala skador som oftast har en bild som mer domineras av ökade spinala reflexer i motsats till förvärvade hjärnskador, till exempel stroke, där bilden mer domineras av spastisk dystoni och kokontraktion. Emellanåt kan gränsdragningen vara svår mellan spasticitet och andra neurologiska rörelserubbningar. Detta gäller såväl rigiditet, dystoni som dyskinesi. Tydligast blir kanske dessa svårigheter vid cerebral pares, där inte sällan de olika rörelseproblemen löper in i varandra.

PREVALENS OCH INCIDENS
Det är svårt att få bra epidemiologiska data om förekomsten av spasticitet. Detta beror dels på varierande definition av fenomenet, men även på grund av selektion av den studerade populationen. Vi har i ett nyligen publicerat arbete sammanställt incidens och prevalens för de större diagnosgrupperna.3 Om dessa data extrapoleras för den svenska befolkningen skulle detta innebära att 56.000 individer lever med spasticitet, varav 21.000 har en intensitet som försvårar dagligt liv.

Läs hela artikeln som PDF

Inlägget Vad är spasticitet dök först upp på Neurologi i Sverige.

Referat, rapport och reflektioner: AD/PD-konferensen i Turin 2018 – 
Den 15–18 mars 2018 var Turin i Italien värdstad för den internationella AAT-AD/PD- konferensen med fokus på Alzheimers och Parkinsons sjukdom samt relaterade neurologiska sjukdomar. På plats fanns Johan Lökk, professor och överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, som här bidrar med sina reflektioner.

Säg Turin och man tänker på bilen Fiat och fotbollslaget Juventus, men få skulle kunna peka ut staden på en karta över Italien. Turin har varit Europas motsvarighet till Amerikas bilhuvudstad Detroit, men i dag pratar man mer om ”dopo Fiat”, det vill säga tiden efter Fiat eftersom koncernen inte är lika stor som tidigare. Vinter-OS 2006 har bidragit till stadens PR och det oändliga antalet caféer för stadens nästan en miljon invånare. Få vet att rörelsen ”slowfood” grundades i Turin och att här även finns Kristi svetteduk, som anses ha lindats runt Kristus vid hans korsfästelse. Ett tusentals konferensdeltagare samlades för att utbyta erfarenheter och presenterade såväl föreläsningar som posters och symposier. Som ofta är fallet vid sjukdomar som Alzheimers och Parkinsons sjukdom är det en övervikt åt preklinisk forskning och framför allt Alzheimers sjukdom.

PARKINSONS SJUKDOM
Prof. Marek (USA) pratade om Parkinsons sjukdom och den växande och betydelsefulla utvecklingen av prodromiska biomarkörer och listade:

• Genetiska mutationsmarkörer
• REM-sömnstörning
• Olfaktoriell dysfunktion
• Förstoppning
  • Perifer synuklein i vävnader
• Imaging–dopamin, MR, ultraljud

Han visade riskerna med att uppvisa hyposmi i en studie på i övrigt friska personer som funnits ha hyposmi och ha reducerat dopaminupptag på imaging med DatScan. Av dessa utvecklade 2/3 Parkinsons sjukdom inom 6 år. Bland personer utan hyposmi utvecklade ingen Parkinsons sjukdom under 4 års observation. Prof. Growdon (USA) fortsatte med att visa att amyloid i hjärnan, som är typiskt för Alzheimers sjukdom, också är vanligt vid Parkinsons sjukdom. PET-studier visar samma förändringar hos patienter med Parkinsons sjukdomoch normal kognition som hos parkinsonpatienter med mild kognitiv nedsättning och parkinsondemens, men är signifikant högre vid Lewy body-demens. Amyloidplacken korrelerade dock inte med kliniska mått på kognition. Däremot korrelerade hög plackbelastning med en ökad risk för patienter med normal kognition att utveckla kognitiv nedsättning och demens. Neurofibrillära nystan, som också är typiskt förekommande vid Alzheimers sjukdom, visade sig också förekomma vid både parkinsondemens och Lewy body-demens och ofta oberoende av amyloidbelastningen. Det korrelerade också med demensens svårighetsgrad. På grund av dessa fynd menade han att när, inte om, det tas fram effektiva behandlingar för dessa molekyler vid Alzheimers sjukdom, bör de också kunna användas vid Parkinsons sjukdom. Redan i dag används ju de etablerade antidemensläkemedlen vid parkinsondemens med likartade effekter som vid Alzheimers sjukdom. Ett symposium med prof. Rocca (Italien) visade tidstrender i incidensen av Alzheimers sjukdom och stroke, som han menade minskat medan Parkinsons sjukdom ökat den senaste dekaden. Ökningen av parkinsonincidensen tillskrev han bland annat minskningen av rökning – mellan åren 1965–2009 från 52 procent till 24 procent hos män och från 34 procent till 18 procent hos kvinnor. Dessutom inverkar bättre tillgång till bra och färsk mat, ökad medvetenhet, utövande av fysisk aktivitet och prevention i allmänhet. Även bättre utbildning och hälsobeteende med hänsyn till personens ”brain reserve”; bättre arbetsförhållanden och boende; uppvärmning och air-conditioning; nya mediciner. Under åren 1932–1978 har IQ ökat med 13,8 poäng i USA. Negativa faktorer har utgjorts av ökning av subkliniska vaskulära sjukdomar (tysta stroke), ökad prevalens av diabetes, hypertension, obesitet och multimorbiditet. Individuella och omgivningsfaktorer som utgör riskfaktorer listades:

• Pesticider
• Nedsmutsning i luft, vatten, jord
• Etyl, kaffe, låg fysisk aktivitet
• Huvudtrauma
• Olika frekvens och troligen olika effekt för män/kvinnor

Läs hela referatet som PDF

Inlägget Referat, rapport och reflektioner: AD/PD-konferensen i Turin 2018 dök först upp på Neurologi i Sverige.

En unik neurologklinik med visioner och framtidstro
Neurologi som specialitet har blivit intressantare och allt fler personer väljer att arbeta inom detta område, menar Marita Toreheim Kase, verksamhetschef för Neurologi- och Rehabiliteringskliniken på Centralsjukhuset i Karlstad. Här står ST-läkare på kö och många läkarstudenter som praktiserar här under termin 8 vill sommarjobba och återvänder även efter sin examen.

– Forskningen har kommit långt och i dag erbjuder vi vård med goda resultat och snabbare återgång till arbete och ett liv med möjligheter, även om patienten drabbats av en livslång sjukdom. Möjligheten till tidig upptäckt och åtgärder har också förändrat synen på neurologin, och den gamla ”långvårdstämpeln” har suddats ut och ersätts av nyfikenhet redan på läkar- och sjuksköterskeutbildningarna, säger Marita Toreheim Kase.

FÖRSTA FRISTÅENDE NEUROLOGKLINIKEN UTANFÖR UNIVERSITETSSJUKHUSEN
Neurologi- och Rehabiliteringskliniken på Centralsjukhuset i Karlstad är den första fristående neurologkliniken utanför universitetssjukhusklinikerna; den är alltså inte en del eller sektion i en medicinklinik som på många andra centralsjukhus. Som namnet anger ingår även rehabiliteringsmedicin där tyngdpunkten ligger på rehabilitering efter stroke eller traumatisk hjärnskada efter till exempel trafikolycka. I år firar kliniken 25-årsjubileum, lagom till årets Neurologivecka här i Karlstad. Marita Toreheim Kase tog över rodret från Rune Johansson för fyra år sedan. Vid sin sida har hon Johan Sanner, överläkare med medicinskt ledningsansvar. Marita har lång erfarenhet av att leda och utveckla verksamheter.

– Jag tror att neurologin som specialitet kommer förändras ännu mer framöver, även vad det gäller rehabiliteringsmedicin. Vi kommer samverka i ännu högre grad med primärvården, speciellt när det gäller våra patienter med kroniska sjukdomar. För att öka deras livskvalitet behöver de kunna få mer stöttning och hjälp på nära håll. Många på landsbygden tycker att det är jobbigt med långa resor och att behöva ta sig in till sjukhuset för återbesök, säger Marita Toreheim Kase. I framtiden tror hon att man kommer att använda mer tekniska lösningar som exempelvis Skype för att underlätta för patienterna.

FRAMGÅNGSRECEPTET BYGGER PÅ SNABBHET OCH KONTINUERLIG UPPFÖLJNING
Neurologi- och Rehabiliteringskliniken håller i olika etapper på att få nya fräscha lokaler och nya strukturer. När det gäller lokalerna har strävan varit att korta de livsviktiga ledtiderna för akutpatienterna; akutmottagning, röntgen, och vårdavdelning behöver ligga i nära anslutning till varandra. Snabb diagnos, omhändertagande och långsiktig rehabilitering och uppföljning är viktiga komponenter i verksamheten. Kliniken består av två vårdavdelningar, en mottagning samt en dagrehabilitering med egna lokaler i Hagahuset inne i Karlstads centrum. Avdelningarna har mestadels enkelrum för att underlätta vården, minska smittspridning och även göra det smidigare för anhöriga att spendera mer tid hos den sjuka.

Läs hela reportaget som PDF

Inlägget En unik neurologklinik med visioner och framtidstro dök först upp på Neurologi i Sverige.

Molekylära kameleonter sätter Alzheimers sjukdom i nytt ljus
Upptäckter av forskare vid Linköping universitet visar att Alzheimerspatologi är mer komplex än man tidigare förstått och öppnar upp för utvecklingen av en mer avancerad molekylär diagnostik av Alzheimers sjukdom. Experimenten som genomfördes i samarbete med ett antal internationella forskargrupper, beskrivs i denna artikel av Peter Nilsson, professor i organisk kemi, och Per Hammarström, professor i proteinkemi, båda vid Linköpings universitet.

Ansamlingar och aggregat av felveckade proteiner, så kallade plack, trassel och inklusionskroppar, kan observeras i hjärnan hos patienter med en mängd olika neurodegenerativa sjukdomar, såsom Alzheimers och Parkinsons sjukdom. Dessa proteinaggregat uppkommer många år innan de kliniska symtomen kan upptäckas och tros vara en underliggande orsak till sjukdomsframskridandet i dessa sjukdomar. Markörer, så kallade ligander, som kan identifiera proteinaggregat har utvecklats med syftet att diagnostisera sjukdomarna så tidigt som möjligt. I dag används exempelvis Pittsburgh compound B (PIB) för att detektera proteinaggregat bestående av amyloid-beta med hjälp av positronemissionstomografi (PET) som ett komplement för att diagnostisera Alzheimers sjukdom och 18F-AV-1451 samt 18F-THK5351 för neurofibrillärt trassel av tau.1,2

Från ett forskningsperspektiv, är dessa ligander även essentiella för att studera och förstå de grundläggande molekylära och cellulära mekanismerna som ligger till grund för dessa sjukdomar. Under många år har läkemedelsföretag arbetat med behandlingsstrategier att rensa ut amyloida plack som behandling av Alzheimers sjukdom. Under 2017 var 105 behandlingar i klinisk prövning.3 Av dessa var 70 procent sjukdomsförändrande varav majoriteten var riktade mot minskning av amyloid-beta. Tyvärr har dessa strategier inte nått de kliniska målen i de prövningar som gjorts.

OLIKA VARIANTER AV PROTEINAGGREGAT
Trots många års forskning så kvarstår det många frågor angående hur proteinaggregat bildas samt hur de ser ut, det vill säga vilken struktur de har. De senaste åren har många forskningsstudier visat att ett enskilt protein kan bilda olika strukturvarianter av proteinaggregat.4 Denna så kallade aggregatpolymorfism har tidigare observerats för prionproteinet, som orsakar bland annat Creutzfeldt-Jakobs sjukdom och Kuru. I prionsjukdomar har man visat att olika prionaggregat kan ge upphov till olika typer av stammar av prioner som angriper olika delar av hjärnan samt ger upphov till varierande sjukdomsbilder.

Ursprungligen ansågs variationen av sjukdomsbilder och den uppenbara skillnaden av dessa stammar vara ett starkt argument för att prionsjukdomar orsakades av virus. Så är inte fallet utan det är strukturen hos prionproteinaggregaten som är kopplade till denna variation. Nyligen visade man att patienter med olika klinisk bild av Alzheimers sjukdom sannolikt hade olika dominerande typer av amyloidbeta- aggregat.5

Denna slutsats framkom efter biofysikaliska studier av amplifierade amyloid-beta-aggregat i provrör ympade från fibriller från patientmaterial.

Läs hela artikeln som PDF

Inlägget Molekylära kameleonter sätter Alzheimers sjukdom i nytt ljus dök först upp på Neurologi i Sverige.

Trots det växande antalet läkemedel mot epilepsi blir ca en tredjedel av patienterna inte anfallsfria [1]. För en del patienter med svårbehandlad fokal epilepsi är kirurgisk behandling med resektion av ett anfallsgenererande område en potentiellt botande behandling.

Inlägget Hälften är långsiktigt fria från anfall efter epilepsikirurgi dök först upp på Neurologi i Sverige.

Augmentation, en tickande bomb i behandlingen av RLS/WED?
Sedan tre dopaminagonister har erhållit godkännande för behandling av restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease (RLS/WED) har förskrivningen i landet skjutit fart, men nu uppmärksammas alltmer en bekymmersam biverkan, nämligen augmentation eller överdoserings- RLS/WED. Om detta skriver här Jan Ulfberg, Sten Sevborn och Lena Leissner.

Dopaminerg behandling av RLS/ WED beskrevs först 1982 av neurologen Sevket Akpinar i Ankara.1 Akpinar var uppenbarligen en doktor som begrundade vad hans patienter berättade för honom. Det var helt enkelt så att han ofta hörde från sina patienter med Parkinsons sjukdom, som han behandlade efter introduktionen av L-dopabehandlingen, att de även berättade att deras ”kryp i benen och medföljande sömnstörning” förbättrades av behandlingen! Därmed fanns det för första gången tillgång till en verksam läkemedelsbehandling mot RLS/WED. Karl-Axel Ekbom, neurologen som myntade namnet på sjukdomen, restless legs syndrome, i sin klassiska avhandling från 1945,2 och numera tillsammans med den engelske 1600-talsläkaren Thomas Willis3, hedrats med det alternativa sjukdomsnamnet Willis-Ekbom disease, fick däremot inte uppleva Akpinars upptäckt. Ekbom avled 1977. Han var aldrig riktigt inne på att RLS/WED har en stark patogenes inom nervsystemet  utan stödde ”järnhypotesen”, som hade introducerats i större sammanhang av Uppsalaläkaren Nils-Brage Nordlander 1953.4 Karl-Axel Ekbom framlade även tankar på en koppling mellan RLS/WED och en dysfunktion inom mikrocirkulationen. Sentida forskning har visat att han säkert hade rätt, i alla fall delvis, i det avseendet.5 Dopaminet finns även i spel inom de perifera kärlen genom sina dopaminreceptorer i kärlväggen.

De dopaminerga läkemedlen har ju även en kärlvidgande effekt. Det kan vi exempelvis se genom den kända biverkningen blodtryckssänkning. Dopaminagonisterna dök upp på marknaden som ett effektivt medel vid RLS/WED först i början av detta sekel. Off-label-förskrivningen i landet var sannolikt betydande ett antal år innan läkemedelsmyndigheten godkände de tre agonister som används i dag vid RLS/WED: pramipexol, ropinirol och rotigotin. Dopaminagonisten bromokriptin användes däremot betydligt tidigare i sammanhanget. Akpinar omnämner att han förskrivit bromokriptin vid RLS i sin publikation från 1982.1

Läs hela artikeln som PDF

Inlägget Augmentation, en tickande bomb i behandlingen av RLS/WED? dök först upp på Neurologi i Sverige.

Trombektomi är möjlig upp till 24 timmar efter stroke. Om man väljer rätt patient.
År 2015 publicerades den epokgörande studien MR CLEAN1 som visade att trombektomi vid stroke i den främre cirkulationen fungerade inom upp till 6 timmar. Därefter har ytterligare studier bekräftat resultatet. En metaanalys av fem studier har visat att trombektomi inom 6 timmar av patienter med ocklusion av de stora kärlen i den främre cirkulationen är en högeffektiv behandling. Trombektomi innebär att dubbelt så många patienter kan få ett oberoende liv jämfört med de som enbart får trombolys. Sammantaget har detta inneburit att trombektomi inom 6 timmar har fått den högsta prioriteringen i de svenska strokeriktlinjerna. Under senaste året har det tillkommit ytterligare två trombektomistudier – DAWN och DEFUSE 3 – med ett utökat tidsfönster. De har visat att det i utvalda fall skulle kunna fungera att behandla upp till 24 timmar efter insjuknandet. Erik Lundström, överläkare vid Neurologen, Akademiska sjukhuset, Uppsala, kommenterar i denna artikel dessa två artiklar och gör en personlig tolkning av vad det kan ha för betydelse för strokevården i Sverige.

DAWN-STUDIEN INKLUDERADE 6-24 TIMMAR EFTER STROKE
DAWN2 undersökte effekten av trombektomi påbörjad 6 till 24 timmar efter stroke. Anmärkningsvärt var att 60 procent av patienterna hade symtom i samband med uppvaknandet. I dessa fall är tidpunkten alltså inte känd och i nuläget är det en kontraindikation både för intravenös trombolys och trombektomi. Men i DAWN valde man ut patienterna på ett speciellt sätt som visade sig vara framgångsrikt. Man använde sig av en automatisk radiologisk tolkning (iSchemaView, Rapid mjukvara3) som innebar att man kunde identifiera en dåligt perfunderad del av hjärnan som ännu inte hade infarcerat. Istället för ett tidsfönster identifierade man ett vävnadsfönster. I de tidigare studierna4 påbörjade behandlingen inom 6 timmar. Det visade sig att behandlingen var så effektiv att man var tvungen att avslutas studien i förtid. Nästan hälften av patienterna (49 procent) vara oberoende efter 3 månader. Ungefär samma andel oberoende som i metaanalysen4 (46 procent) av trombektomi inom 6 timmar. Det visar sig alltså vara lika framgångsrikt att använda sig av ett vävnads- som ett tidsfönster. Om man väljer rätt metod att mäta vävnadsfönstret. Det är ocksåvärt att notera att andelen oberoende i DAWN’s kontrollgrupp endast var 13 procent, att jämföra med 27 procent oberoende i kontrollgruppen i metaanalysen4. Det är troligt att vi kan förvänta oss denna låga andel oberoende av patienter som inte har rekanaliserade kärl efter 24 timmar.

Metoden att upptäcka en ischemisk men ännu inte infarcerad hjärnvävnad har undersökts med olika metoder och resultat de senaste tjugo åren. I DAWN använde man sig en speciell automattolkning (iSchemaView3, RAPID software, Palo Alto, USA) av antingen magnetkamera (MRT) eller datortomografiska (DT) bilder. För att inkluderas i studien var patienten tvungen att ha oproportionerligt stora symtom jämfört med infarktstorleken. Man kallade detta Clinical Imaging Mismatch. Några andra inklusionskriterier var: över 18 år; allvarlig stroke, definierad som National Institutes Health Scale (NIHSS) ≥10 poäng och ocklusion av stora kärl till hjärnan (a. cerebri interna och/eller a. cerebri media M1-segmentet). Glädjande nog ökade inte blödningarna eller dödligheten i behandlingsgruppen. Andelen intrakraniella blödningar var 6 procent i trombektomigruppen och 3 procent i kontrollgruppen (ingen signifikant skillnad). Dödligheten vid 90 dagar var också jämförbar, 19 procent hos patienter som genomgått trombektomi jämfört med 19 procent hos kontrollgruppen.

DEFUSE 3-STUDIEN INKLUDERADE 6-16 TIMMAR EFTER STROKE
DEFUSE 35 var en randomiserad kontrollerad studie av patienter med stroke, 6 till 16 timmar efter symtomdebuten. Patienterna randomiserades till endovaskulär behandling plus medicinsk behandling eller enbart medicinsk behandling. Studien inkluderade patienter med stroke orsakad av en propp i a. cerebri interna eller proximala a. cerebri media och där det fanns en obalans mellan perfusion- och infarktvolymen. Denna obalans definierades som en infarktvolym under 70 ml, att förhållandet mellan perfusion-infarktvolymen var 1,8 eller större samt att perfusionsvolymen var ≥15 ml. Man använde sig av samma automatiska tolkningssystem3 som hos DAWN.

Den ursprungliga planen var att inkludera 476 individer. Men när resultatet från DAWN presenterades maj 2017 så beslöt säkerhetskommittén att pausa rekryteringen eftersom DAWN visade ett så kraftfullt positivt resultat. Säkerhetskommittén rådde därefter DEFUSE 3 att avsluta efter att ha inkluderat endast 182 patienter. Andelen oberoende efter 3 månader var 45 procent i den endovaskulära gruppen jämför med 17 procent hos patienter som enbart fick medicinsk behandling. Säkerheten var god. Se Tabell 1 för en sammanfattning av DAWN och DEFUSE 3 och jämför med metaanalysen.

VAD SÄGER DE NATIONELLA RIKTLINJERNA
Vad säger de svenska nationella riktlinjerna6 som publicerades i mars 2018? Tyvärr har man inte hunnit att ta med resultaten från DAWN eller DEFUSE 3 i uppdateringen. Men prioriteringsordförande i gruppen, professor Bo Norrving, har i Läkartidningen7 påpekat att man i de nordamerikanska riktlinjerna8, som publicerades 24 januari 2018, skriver (min kursivering):Hos patienter med stroke i den främre cirkulationen som uppfyller kriterierna för DAWN och DEFUSE 3, så är trombektomi rekommenderad mellan 6 till 16 timmar efter senast setts opåverkad.

2. Hos patienter med stroke i den främre cirkulationen som uppfyller kriterierna för DAWN, så är trombektomi rimlig mellan 6 till 24 timmar efter senast setts opåverkad. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har publicerat ett beslutsstöd för trombolys och trombektomi9 där man kan få några handfasta råd. Men även dessa råd gäller (ännu så länge) upp till 6 timmar. Några saker som betonas är att:

• Vid ambulanstransport till sjukhus som inte utför trombektomi bör ambulansen vänta kvar tills trombektomibehovet bedömts. Helst ska man utföra DT-angiografi, annars komplett NIHSS. Detta för att vid behov möjliggöra omedelbar transport till trombektomicentrum.

• Tiden från ankomst till sjukhus till ljumskartärpunktion ska vara under 60 minuter.

• Beslut om att skicka patient till trombektomicentrum ska fattas av trombolysansvarig läkare på respektive sjukhus tillsammans med regional strokebakjour.

• Beslut om trombektomi fattas av neurointerventionsansvarig läkare.

Läs hela artikeln som PDF

Inlägget Trombektomi är möjlig upp till 24 timmar efter stroke. Om man väljer rätt patient. dök först upp på Neurologi i Sverige.

Blodmarkörer för hjärnskada påvisar nervcellspåverkan vid kirurgi och anestesi
Under de senaste åren har stora framsteg gjorts avseende högkänsliga mätmetoder för proteinkvantifiering i kroppsvätskor. Två nyckelmarkörer för nervcellsskada kan nu mätas i vanliga blodprover. Henrik Zetterberg, professor i neurokemi, Göteborgs universitet och University College London, samt klinisk kemist vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, berättar här om nya resultat som indikerar att vanlig generell anestesi kan leda till nervcells påverkan eller till och med nervcellsskada.

Neurofilament och tau är strukturella proteiner i nervcellsutskott. Det finns tre olika former av neurofilament som brukar kallas light (NFL), medium (NFM) och heavy (NFH), beroende på hur de vandrar i polyakrylamidgeler. Tau kodas av en gen, men alternativ mRNA-splitsning ger 6 olika isoformer och det finns även en hel del fragment och på andra sätt modifierade former av proteinet. Med hjälp av vanlig enzymelinked immunosorbent assay (ELISA) har vi sedan många år kunnat mäta NFL och total tau (alla tau-isoformer) i ryggvätska. Höga koncentrationer talar för att nervcellsutskott faller sönder. Vid akut nervcellskada får man en snabb ökning av koncentrationerna (inom några dagar) i ryggvätska och sedan normaliseras de över veckor (tau) till några månader (neurofilament). Vid neurodegenerativa tillstånd är markörerna ökade och indikerar sjukdomsintensitet. Höga koncentrationer talar för snabb progress, låga talar för ett mindre aggressivt sjukdomsförlopp. Det finns även intressanta skillnader i hur dessa proteiner uttrycks i hjärnvävnad. Grovkalibriga axoner förefaller särskilt rika på NFL medan tunna, icke-myeliniserade axoner (de man typiskt ser i grå substans) innehåller mycket tau.

MYCKET KÄNSLIG MÄTMETOD
De senaste 5 åren har vi arbetat intensivt med en teknik som kallas Single molecule array (Simoa) på vårt laboratorium. Grundprincipen liknar ELISA; man har en capture-antikropp som fångar in analyten och en detektionsantikropp som binder till en annan del av analyten och är märkt med något som går att mäta. I Simoa används beta-galaktosidas som omvandlar ett substrat till en fluorescerande produkt som kan mätas. Tricket med Simoa är att capture-antikroppen är konjugerad till små magnetiska kulor. Efter inkubering av tre komponenter (capture-antikroppskonjugerade kulor, själva provet och detektionsantikropp med enzym) drar en magnet ner kulorna i mikrobrunnar (rastret av mikrobrunnar ser ut lite som ett kinesiskt schackbräde i miniatyr). En mikrobrunn har en volym på 50 femtoliter vilket är endast lite större än voly men av en kula. Efter tillsats av substratet för enzymet sluts mikrobrunnarna med en oljefilm, varefter man filmar hur individuella brunnar börjar lysa om antigen med detektionsantikropp och enzym finns närvarande. Analyten kan mätas både digitalt (man räknar brunnnar med lysande kulor dividerat med det totala antalet brunnar med kulor, både lysande och icke-lysande) men även analogt (hur mycket en individuell brunn lyser). På så vis kan man få en signal som kan översättas till ett ”average enzyme per bead”-nummer. Upplägget med den i mikrobrunnar ”kompartmentaliserade” detektionsreaktionen gör alltså att man kan räkna individuella molekyler, vilket gör metoden mycket känslig.

Läs hela artikeln som PDF

Inlägget Blodmarkörer för hjärnskada påvisar nervcellspåverkan vid kirurgi och anestesi dök först upp på Neurologi i Sverige.

Nationella lärandemål i neurologi: Från neurofobi till neurofili
Stora framsteg har gjorts inom neurologin. Det ställer ökade krav på grundläggande neurologisk kompetens hos alla kliniskt verksamma läkare både nyutexaminerade och mer erfarna inom alla kliniska specialiteter. För att förbereda kommande generationer av läkare på denna utveckling behöver undervisningen i neurologi stärkas redan under läkarnas grundutbildning. Ansvariga för grundutbildningen inom neurologi vid landets sju universitet har arbetat fram nationella lärandemål, som stöd för läkarstudenter.

Neurologins framtid är ljus och lovande. Det sker en kontinuerlig utveckling inom den vetenskapliga kartläggningen av nervsystemet och dess funktioner. Inom det kliniska området ser vi terapeutiska landvinningar som för bara ett par decennier sedan föreföll omöjliga att realisera. Framstegen innebär stora landvinningar inom teori, diagnostik och behandling och kommande generationer av neurologer kan förutspås få en spännande yrkesbana. De flesta subspecialiteter inom neurologi kan i dag erbjuda patienterna ett betydligt bättre omhändertagande och förbättrad överlevnad och prognos jämfört med tidigare. Inte minst eftersom rätt diagnos och behandling måste ske innan det är för sent, får neurologi en allt mer central betydelse för de flesta medicinska och paramedicinska yrkesutbildningar. För den framtida läkaren gäller det att kunna känna igen och initiera omhändertagande av patienter med neurologiska tillstånd, oavsett var i vården läkare och patient befinner sig. Utebliven eller fördröjd diagnos och behandling kan få ödesdigra och livslånga funktionsnedsättningar som följd. Redan i dag noteras inte sällan att läkare med läkarexamen för mer än 5–10 år sedan och nu verksamma inom andra specialiteter än neurologi, många gånger saknar tillräcklig kunskap om de nya möjligheter som finns tillgängliga för att hjälpa patienter med neurologiska risker eller symtom. Det finns således ökade krav på grundläggande neurologisk kompetens hos alla kliniskt verksamma läkare både nyutexaminerade och mer erfarna inom alla kliniska specialiteter.

EN ALLT MER KOMPLEX SPECIALITET
För att förbereda kommande generationer av läkare på denna utveckling behöver undervisningen i neurologi stärkas redan under läkarnas grundutbildning. Av historiska skäl, från tiden när neurologi huvudsakligen var en diagnostisk verksamhet med få terapeutiska vapen, har neurologi på flera universitet ägnats begränsad uppmärksamhet under läkarnas grundutbildning. Studenter har under flera år påpekat problemet med den underdimensionerade utbildningen i neurologi och önskat en utökning av kurslängden,1 inte minst eftersom neurologi brukar uppfattas som ett av läkarutbildningens ”svåraste” ämnen. Neurologins komplexitet tillsammans med den korta kurslängden har gett upphov till uttrycket ”neurophobia” bland läkarstudenter.2 I en studie av 457 medicinstudenter och unga läkare beskrevs neurologi (med statistisk signifikans på p<0,001) som ”the most difficult subject overall” i jämförelse med sex andra ämnen (kardiologi, gastroenterologi, lungmedicin, endokrinologi, reumatologi och geriatrik).3 En annan studie har funnit liknande resultat.4 En förklaring som gavs i Flanagans studie till varför neurologi uppfattas som svårt var otillräcklig neurologiutbildning och begränsad möjlighet för studenterna att träffa neurologiskt sjuka patienter. Den enkla, lösningen som deltagarna i studien föreslog var ”simply to provide more of it”. En engelsk studie med ”general practioners” (GPs) visade att dessa bedömde neurologi som ”the most difficult medical speciality” och det kunskapsområde de hade mindre kunskap och mindre trygghet att handha jämfört med andra medicinska specialiteter.5

Eftersom kunskapsmassan inom neurologin ökar i snabb takt har vi som ansvariga för grundutbildningen i neurologi vid de sju universiteten i Sverige försökt lyfta fram de grundläggande delar av neurologiska kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som alla läkare med patientkontakt behöver behärska. För att underlätta för läkarstudenterna att hitta kärnpunkterna i neurologiutbildningen runt om på svenska universitet sammanställdes ett nationellt ”Core Curriculum” i neurologi för snart 15 år sedan. Detta dokument presenterades i Läkartidningen6 och har använts och uppskattats av många studenter runt om i Sverige. I takt med neurologins utveckling har vi funnit det angeläget att uppdatera dokumentet vid upprepade tillfällen under de gångna åren.

Läs hela artikeln som PDF

Inlägget Nationella lärandemål i neurologi: Från neurofobi till neurofili dök först upp på Neurologi i Sverige.

Tillväxthormon kan ge nytt hopp för strokeöverlevare

Mindre trötthet och bättre återhämtning av kognitiva förmågor som inlärning och minne. Det kan bli effekter vid behandling med tillväxthormon efter en stroke, visar en experimentell studie på möss publicerad i tidskriften Stroke.

Jörgen Isgaard (foto: Magnus Gotander)

– Vi hoppas att detta arbete kan bana väg för kliniska studier där man kan använda tillväxthormon som behandling i rehabfasen efter stroke, säger Jörgen Isgaard, professor i endokrinologi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, och även verksam som professor vid universitetet i Newcastle, Australien.

Behandling och rehabilitering efter stroke är en utmaning, både för den drabbade och för omgivningen. Återhämtningen innebär ofta en lång och svår process för att reparera talfunktion, minneskapacitet, tanke- och koncentrationsförmåga med mera. Oro, ångest och uttalad trötthet är också vanligt hos dem som överlevt en stroke.

Den aktuella studien bygger på forskning som utförts i samarbete mellan universiteten i Göteborg och Newcastle. Resultaten visar på en koppling mellan tillväxthormon och förbättrad kognition efter stroke, och också tänkbara mekanismer som kan ligga bakom.

Positiva resultat

Att tillväxthormon generellt har positiva påverkan på kognitionen efter en hjärnskada har konstaterats i tidigare studier. Däremot är det första gången effekten av tillväxthormon prövas efter just stroke, och resultaten bedöms mycket positiva.

Mössen i studien, alla med framkallad stroke, behandlades antingen med infusion av tillväxthormon eller med placebo under fyra veckor. Under den sista behandlingsveckan testades de individuellt i särskilda burar med pekskärmar.

Djuren exponerades för visuella symboler i olika kombinationer där ett korrekt tryck med en tass på skärmen gav belöning i form av sockerlösning. Mössen som fått tillväxthormon tryckte rätt i åtta fall av tio, mot kontrollgruppens sex av tio. Efter experimentens avslut analyserades också en rad tillväxtfaktorer och biomarkörer i skadeområdet i hjärnan.

Förändrad behandling

– Det viktigaste nya fyndet är att tillväxthormon förbättrar kognition efter stroke jämfört med kontroller. Om detta fynd står sig på människa kan det leda till ett genombrott vad gäller behandling som underlättar rehabilitering och livskvalitet efter stroke, säger Jörgen Isgaard.

Tillväxthormon visade sig också främja plasticiteten i hjärnan. Behandlingen ledde till högre nivåer av markörer som bland annat återspeglar nybildning av blodkärl, reparation av nervskador och minskad förlust av hjärnvävnad jämfört med kontroller.

Nu hoppas forskarna kunna säkra mer finansiering för att påbörja kliniska prövningar och undersöka om behandling med tillväxthormon kan vara framgångsrikt även en tid efter insjuknandet i stroke.

– Det här har potential att helt förändra behandlingen av personer som överlever stroke, konstaterar Jörgen Isgaard.

Titel: Growth Hormone Improves Cognitive Function After Experimental Stroke; http://stroke.ahajournals.org/content/early/2018/04/09/STROKEAHA.117.020557

Kontakt: jorgen.isgaard@gu.se

Inlägget Tillväxthormon kan ge nytt hopp för strokeöverlevare dök först upp på Neurologi i Sverige.

Riskerna med Zinbryta överväger nyttan
MS-läkemedlet Zinbryta har återkallats från sjukhus och apotek och marknadsförs inte längre.

EMA:s säkerhetskommitté PRAC har bekräftat att användning av läkemedlet Zinbryta (daclizumab beta), som används för multipel skleros (MS), kan innebära risk för allvarliga och potentiellt dödliga immunreaktioner med påverkan på hjärna, lever och andra organ.

Patienter kan utsättas för risk från start av behandling till flera månader efter att behandling har avslutats. Det är inte möjligt att förutse vilka patienter som kan komma att drabbas. PRAC bekräftar därför sin tidigare slutsats att riskerna med Zinbryta överväger nyttan för patienter med MS.

Sjukvårdspersonal bör fortsätta att övervaka de patienter som har behandlats med Zinbryta i linje med de rekommendationer som utfärdades i mars 2018.

Inga omedelbara åtgärder vidtas efter PRAC:s granskning eftersom Zinbryta inte längre marknadsförs. Den 27 mars 2018 drogs marknadsföringstillståndet tillbaka på begäran av företaget som marknadsförde läkemedlet, Biogen Idec Ltd. Zinbryta finns inte längre tillgängligt på sjukhus och apotek.

Inlägget Riskerna med Zinbryta överväger nyttan dök först upp på Neurologi i Sverige.

Inlägget Jubileum för att uppmärksamma framgångsrik forskning dök först upp på Neurologi i Sverige.

Hur ska dyra särläkemedel för sällsynta diagnoser finansieras? Det var ett hett ämne under ett debattsamtal på scenen framför 200 neurologläkare under Neurologiveckan 2018 i Karlstad nyligen. Kristina Niemi, kanslichef på Neuro mötte neurologen Rayomond Press och Gustav Befrits i NT-rådet som tar beslut om särläkemedelshanteringen i Sverige. Hör Neuropoddens intervjuer!

Lyssna här

Inlägget Neuropodden från Neurologiveckan 2018 om finansiering av dyra särläkemedel dök först upp på Neurologi i Sverige.

I lördags arrangerade Neuroförbundet i Uppsala län en demonstration för att uppmärksamma brister man anser finns i vården på Akademiska sjukhuset för patienter med neurologiska sjukdomar. Det gällde bland annat tillgänglighet och läkarbemanning. Med anledning av vissa felaktiga uppgifter i media vill sjukhuset komma med ett förtydligande.

– Vi har inte brist på neurologer, vi är bra bemannade, bättre än på länge. Vi avvisar inte patienter med neurologisk sjukdom med hänvisning till brist på neurologer. Däremot behandlar vi inte patienter med vissa angränsande diagnoser, till exempel viss svettbehandling, men det har inte med bemanning att göra, säger Laila Hellgren, verksamhetschef för neurologi, Akademiska sjukhuset, och fortsätter:

– Tillgängligheten för nybesök har förbättrats kraftigt. För ett och ett halvt år sedan fick 29 procent av patienterna tid hos specialist inom 90 dagar, idag är siffran 91 procent.

Hon medger samtidigt att tillgängligheten för återbesök kan förbättras, något man arbetar hårt med inom kliniken. Från februari i år har en sjukhusbunden jourlinje införts på neurologen i stället för beredskapslinje i hemmet i syfte att öka tryggheten både för patienter och vårdteam. Detta har enligt Laila Hellgren Johansson resulterat i en klar förbättring för patienter med neurologisk sjukdom som behöver slutenvård.

– Det är viktigt att understryka att såväl neurointensivvården som vården för patienter med MS och Parkinson på Akademiska håller toppklass. Sjukhuset får remisser från andra länder för sådan vård, framhåller Laila Hellgren.

Neuroförbundet har även kritiserat bristen på sammanhängande rehabilitering. Rehabilitering för patienter med neurologiska sjukdomar erbjuds idag på rehabiliteringsmedicinska mottagningen och omfattar både inneliggande vård och öppenvård. Verksamheten finns i 85-huset på Akademiskas kärnområde och på Samariterhemmets sjukhus.

För mer information:

Laila Hellgren, verksamhetschef Klinisk neurofysiologi, neurokirurgi, neurologi och stroke, tfn: 018-611 40 54, e-post: laila.hellgren.johansson@akademiska.se

Inlägget Akademiska tillbakavisar uppgifter om neurologbrist och vårdkö dök först upp på Neurologi i Sverige.

Merck lanserar barnbok om MS

Boken My-Elins mamma har MS

I samband med Internationella MS-dagen den 30 maj lanserar läkemedelsbolaget Merck en barnbok som riktar sig särskilt till yngre barn som har en förälder med Multipel skleros (MS). I boken, som heter My-Elins mamma har MS, får vi följa My-Elin och hennes mamma.

MS är en sjukdom som inte bara påverkar den drabbade utan även de anhöriga, inte minst barn. Eftersom de flesta som får MS är mellan 20–40 år är det vanligt att de drabbade har barn som bor hemma.

Att ha en förälder med en kronisk sjukdom kan kännas tufft för barn i alla åldrar. Vanligtvis uppstår många frågor och funderingar men för ett litet barn kan det vara svårt att sätta ord på dem och formulera en fråga till sin förälder.

– Idag finns det begränsad information om MS som är anpassad för de allra yngsta barnen. Vi hoppas att den här boken ska fungera som ett stöd i dialogen mellan barnet och föräldern. Kanske har föräldern också upplevt känselbortfall precis som My-Elins mamma? Det skapar en situation där det känns naturligt att prata om just det, säger Marie Nilsson, Head of Market Access COE på Merck.

I boken får läsaren ta del av My-Elins tankar och reflektioner om sin mammas sjukdom. Till exempel tycker My-Elin att MS verkar vara som att åka på en backig väg. Ibland är det bara uppför, då går det trögt. Sedan är det raksträcka och då går pedalerna lätt. I boken beskrivs även några av de vanligaste symtomen vid MS så som exempelvis trötthet (fatigue) och synbortfall. All text ackompanjeras av lekfulla illustrationer. Bokens innehåll har tagits fram i samarbete med MS-sjuksköterskor som tack vare daglig kontakt med MS-patienter och deras anhöriga har kunnat bidra med många värdefulla insikter.

Merck har sedan tidigare även tagit fram en hemsida för unga anhöriga som är mellan 9–17 år. Besök gärna vadärms.se.

Merck är ett ledande läkemedelsföretag inom cancerbehandling, multipel skleros och hormonstimulerande medel för fertilitet. Merck ägnar sig åt innovativ forskning, inriktad på att upptäcka, utveckla, tillverka och marknadsföra små molekyler eller biologiska läkemedel för att hjälpa patienter på områden där det finns stora behov för förbättring. http://www.merck.se/

Inlägget Merck lanserar barnbok om MS dök först upp på Neurologi i Sverige.

Världsledande forskning om ryggmärgsskador på Karolinska Universitetssjukhuset

Inom en rimlig framtid kommer det att finnas antingen läkemedel, eller en kombination av läkemedel och avancerad kirurgi, som kan ge ryggmärgsskadade patienter ett mer positivt läge. Det menar en forskande läkare på Karolinska Universitetssjukhuset, där två kliniska studier kring ryggmärgsskador pågår.

Det pågår mycket på forskningsnivå världen över kring ryggmärgsskador, bland annat på Karolinska Universitetssjukhuset.

– Här, liksom på Karolinska Institutet, sker forskning som jag bedömer ligger i absolut framkant av vad som händer i världen. Så pass långt fram att jag tror att inom en rimlig framtid så kommer det att finnas antingen läkemedel eller kombinationen läkemedel och avancerad kirurgi, som kan förändra livet för en ryggmärgsskadad patient till ett något mer positivt läge.

Det säger forskaren Mikael Svensson som just nu genomför två kliniska studier, som bedrivs på Karolinska med syfte att försöka hitta förbättringsåtgärder för patienter med ryggmärgsskador.

– Man gör redan mycket i dag gällande den brutna nacken och brutna kotpelaren över lag. Neurokirurger och ortopeder kan reparera de omgivande strukturerna, som att skruva ihop ben och liknande. Detta är viktiga moment för att avlasta ryggmärgen tidigt efter en skada, säger Mikael Svensson och fortsätter:

– Det kan ligga benfragment kvar som trycker mot ryggmärgen, då är det viktigt att man går in tidigt och lyfter ut dem och stabiliserar kotpelaren så att man kan få igång en tidig rehabilitering. En bra vård för en ryggmärgsskadad patient innehåller högspecialiserade, kirurgiska moment, i kombination med tidiga rehabiliteringsåtgärder.

På Karolinska Universitetssjukhuset utför neurokirurgen och ortopeden dagligen högspecialiserade ryggoperationer. Neurokirurgen är ensam utförare i Stockholm avseende kirurgi i ryggmärgen.

Inlägget Världsledande forskning om ryggmärgsskador på Karolinska dök först upp på Neurologi i Sverige.

Hanna Lind är en ung tjej som själv har ms. I mars 2018 startade hon en podcast för dig som har ms, känner någon som har ms, eller helt enkelt vill lära dig mer om ms.

Inlägget Har du lyssnat på MS-podden? dök först upp på Neurologi i Sverige.

Alzinova visar positiva resultat för läkemedelskandidaten ALZ-201 i djurmodeller av Alzheimers sjukdom

Alzinova har slutfört ett SWElife-finansierat projekt där bolaget tillsammans med forskare vid Göteborgs universitet undersökt terapeutiska effekter av ALZ-201 i två modeller av Alzheimers sjukdom.

I detta projekt undersöktes antikroppen ALZ-201 i en transgen musmodell av Alzheimers sjukdom och i en ny modell i zebrafiskar som visar hur hjärnextrakt från Alzheimer-patienter påverkar inlärning hos dessa djur. I musmodellen användes genmodifierade djur som utvecklar vissa Alzheimer-liknande egenskaper. Dessa djur används ofta som Alzheimermodell inom läkemedelsutveckling men de saknar god känslighet för ALZ-201 som neutraliserar de toxiska oligomerer av amyloid-β som utgör en grundorsak till sjukdomen. Som väntat sågs därför endast små, men klara, effekter med den oligomerspecifika antikroppen, ALZ-201 i denna modell. Resultaten från zebrafiskmodellen visade entydigt att den form av amyloid-β som finns i hjärnor från Alzheimerpatienter men inte hos friska människor, negativt påverkar zebrafiskarnas inlärningsförmåga. Behandling med ALZ-201 hade en tydlig positiv effekt och förhindrade en försämrad inlärning hos fiskarna. Resultaten ger stöd för att ALZ-201 har potential att stoppa eller bromsa den progressiva försämring av kognition som ses hos patienter med Alzheimers sjukdom. Projektet visar också att modeller som baseras på patientmaterial kan förbättra utvärderingen av nya oligomerspecifika läkemedel mot Alzheimers sjukdom.

Det är mycket glädjande att vår oligomerspecifika antikropp lyckas neutralisera de toxiska formerna av amyloid-β från Alzheimerpatienters hjärnor som ger kognitionsstörningar. Effekterna med antikroppen gäller också för vaccinet, ALZ-101, eftersom detta genererar antikroppar som i allt väsentligt liknar ALZ-201. Med dessa positiva resultat i ryggen fortsätter vi arbetet med att utveckla vårt aktiva vaccin, ALZ-101. Detta säger Per Wester, VD på Alzinova.

Inlägget Alzinova visar positiva resultat för läkemedelskandidaten ALZ-201 dök först upp på Neurologi i Sverige.

Neurologiska biverkningar av cytostatikabehandling

Jenny Drott

Inlägget Neurologiska biverkningar av cytostatikabehandling dök först upp på Neurologi i Sverige.

Ny behandling kan bromsa ärftlig amyloidos

Inlägget Ny behandling kan bromsa ärftlig amyloidos dök först upp på Neurologi i Sverige.